生計中心者の確認および自己負担限度額表の階層区分の決定方法

  1. 生計中心者の確認方法
    生計中心者は、申請者の申告に基づき決定することを原則とするが、その妥当性の確認のため、以下の書類の提出を求めるものとする。
    1. 世帯全員の住民票
    2. 世帯外に患者を扶養する者がいる場合は、その扶養関係が確認できるもの
    3. その他、必要に応じて適宜の証明、調書等

  2. 自己負担限度額表の階層区分の決定方法
    生計中心者の所得に関する状況を以下の書類により確認し、自己負担限度額表における階層区分を決定するものとする。
    1. 源泉徴収票（確定申告をしないサラリーマン等）
    2. 確定申告の写し又は納税証明書（確定申告をした自営業者、高額所得者、転職などで複数箇所からの給与の支払いを受けた者など）
    3. 非課税証明書（低所得者）
    4. その他、上記に拠りがたい場合は、これに替わる書類
※一ヶ月あたりの一医療機関ごとの自己負担支払限度額表